Letzte Woche habe ich meinen Schreibtisch aufgeräumt und dabei ein Buch wiedergefunden, das ich vor einiger Zeit gelesen hatte: «Why Not Better and Cheaper?» von James und Robert Rebitzer. Dabei ist mir ein Argument aus dem Buch wieder in den Sinn gekommen, das mich seither beschäftigt und eine Diskussion wert ist.
Wir haben die Wahl – aber nicht überall
In fast jedem Lebensbereich haben wir die Wahl zwischen günstigeren und teureren Alternativen. Wer bei Migros oder Denner statt bei Globus einkauft, zahlt deutlich weniger für Eigenmarken, hat etwas weniger Auswahl und Ambiente und erhält vielleicht etwas schlechtere Qualität. Wer Basic Economy statt Business Class fliegt, spart viel und verzichtet auf mehr Beinfreiheit, kommt aber genauso sicher ans Ziel. Sogar Apple verkauft neben dem teuren iPhone 17 das iPhone 17e: günstiger, dafür mit Abstrichen bei Kamera und Ausstattung. Für alle diese Beispiele gilt: Auch die günstige Option ist sicher und erfüllt ihren Zweck.
Im Gesundheitswesen gibt es nur selten eine Sparversion. Neue Medizintechnologie macht die Versorgung fast immer teurer und besser, aber kaum je günstiger bei ähnlicher oder leicht tieferer Qualität. Die Autoren des Buchs argumentieren, das sei kein Zufall: Finanzielle Anreize in den Vergütungsstrukturen, Berufsnormen und Marktstruktur machen es leicht, mit aufwändigen «besser, aber teurer»-Innovationen Geld zu verdienen – und schwer, mit «günstiger bei gleicher Qualität» erfolgreich zu sein.
Selbst die Wissenschaft, die Kosten und Nutzen von Innovationen abwägen soll, tut sich damit schwer. Eine Übersichtsarbeit fand unter fast 5000 gescreenten Studien nur 107, die eine Option untersuchten, die etwas weniger wirksam, aber deutlich günstiger ist. Kosten-Wirksamkeits-Analysen vergleichen fast immer «besser und teurer» mit dem Status quo. Die Frage «Was, wenn wir für etwas weniger Wirkung viel Geld sparen könnten?» wird kaum gestellt.
Geht es auch anders?
Dabei gibt es Gegenbeispiele. Wir alle können uns noch an die Tests während der Corona-Pandemie erinnern. Der Antigen-Schnelltest für Covid-19 ist deutlich günstiger und schneller als der PCR-Test – jedoch auch ungenauer. Er erkennt nicht jeden positiven Fall, aber wir können damit leben. Bei Hörgeräten gibt es seit 2022 in den USA frei verkäufliche («Over-the-Counter») Varianten, die man per App selbst einstellt – für deutlich weniger Geld. Erste Studien zeigen: Bei leichter bis mittelschwerer Schwerhörigkeit wirken sie ähnlich gut wie die klassische Variante.
Warum bleibt «günstiger bei ähnlicher Qualität» die Ausnahme? Vielleicht, weil Patienten ihre Behandlungen meist nicht selbst wählen und auch nicht direkt dafür zahlen. Die Krankenversicherung übernimmt die Kosten, und wer nicht selbst zahlt, spart nicht gern an der eigenen Gesundheit. Bei der Gesundheit wollen wir alle in der Business Class unterwegs sein. Vielleicht auch, weil eine übersehene Krankheit eine andere Tragweite hat als eine schlechtere Handykamera. Und vielleicht, weil weder Ärztinnen noch Forschende dafür bezahlt werden, das Weglassen zu untersuchen.
Wäre technologischer Fortschritt in Richtung «günstiger, fast gleich gut» das, was unser Gesundheitssystem dringend bräuchte? Eine einfache Antwort gibt es nicht – aber es lohnt sich, beim nächsten Griff ins Regal bei Denner kurz darüber nachzudenken.
Michael Stucki ist Dozent und Wissenschaftlicher Mitarbeiter im Team Gesundheitsökonomische Forschung am Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie ZHAW.