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Die Kunst der Diagnostik ist, das Puzzle zusammenzusetzen

Klaus Schmeck entwickelt seit mehr als 20 Jahren Instrumente für die Kinder- und Jugenddiagnostik. Am 28. Juni 2018 hält er am 6. Zürcher Diagnostik-Kongress einen Vortrag über Identität und Persönlichkeit im Kindes- und Jugendalter.

Das Interview mit Klaus Schmeck führte Joy Bolli, Redaktorin ZHAW Angewandte Psychologie

Herr Schmeck, Mediziner bedienen sich gerne spezieller Checklisten, um Diagnosen sicher zu stellen. Gibt es in der Kinder- und Jugendpsychiatrie auch Checklisten dafür?

Checklisten würde bedeuten, dass eine Fachperson eine Liste mit Kriterien hat, die sie abhaken kann, nach dem Motto: «Was sehe ich und was sehe ich nicht». Das macht man im psychologischen Bereich eher selten, denn man geht hier in aller Regel davon aus, dass die Person selbst jeweils am besten Auskunft über sich geben kann – wenn man sie richtig fragt. Das nennt man eine Operationalisierung. Dabei geht es darum, ein Problem in Frageform zu bringen, so dass man mit einer Reihe von Fragen versuchen kann herauszufinden: Ist dieses Problem bei der jeweiligen Person vorhanden oder nicht. Wir arbeiten also eher mit Instrumenten in Form von spezifischen Fragebogen. Das ist vor allem wichtig für die Arbeit mit den Jugendlichen selbst, damit sie über sich selbst Auskunft geben können.

Können Jugendliche und Kinder überhaupt analytisch genug über sich selbst nachdenken, um ihre Situation richtig zu erfassen und zu formulieren?

Allerdings. In der Regel sind Kinder und Jugendliche ab dem 11. oder dem 12. Lebensjahr dazu in der Lage. Sie brauchen also den Entwicklungsstand der sogenannten «sozialen Perspektivenübernahme». Das bedeutet, sie müssen in der Lage sein, sich aus den Augen anderer Menschen anzuschauen. Ein Beispiel: Wenn ich eine Frage stelle wie «Hast du mehr Sorgen als andere Kinder?», dann müssen sie in der Lage sein zu überlegen, wie viele Sorgen andere Kinder haben und wie viele Sorgen sie selbst haben, und ob vielleicht jemand, der sie von aussen betrachtet, auch sagen würde, sie hätten mehr Sorgen. Sie müssen also bereits den Blickwinkel und auch den Vergleich haben. Das ist bei jüngeren Kindern oft noch nicht der Fall. Aber ab dem 11./12. Lebensjahr geht das. Zudem testen wir solche Fragen ja vorher immer auch noch aus. Die Entwicklung diagnostischer Instrumente ist ein sehr langwieriger Prozess, der über viele Jahre hinweggeht. Die Fragen müssen in möglichst einfacher Sprache formuliert werden. Dann legt man sie Kindern vor und schaut, ob sie die Fragen verstehen und wie sie darauf antworten. Meist müssen die Fragen mehrfach überarbeitet werden, solange bis wir Fragen haben, die wirklich gut passen und auch richtig verstanden werden. Zudem muss man überprüfen, ob wir mit den Fragen auch wirklich das erfassen, was wir erfassen wollen. Bis ein Instrument, also ein Fragebogen, fertiggestellt ist, vergehen daher häufig 3-4 Jahre.

Jugendliche sind in der Pubertät vielen Stimmungsschwankungen unterworfen. Wie unterscheiden Sie in diesem schwierigen Alter eine korrekte ehrliche Antwort von der Antwort eines rebellierenden Pubertierenden?

Die Vorstellung, dass die Pubertät sowieso die schlimmste Zeit ist, in der das «Himmelhoch-jauchzend» und das «Zu-Tode-betrübt» sehr nah beieinander liegen, ist weit verbreitet. Tatsächlich ist es so, dass das für viele Jugendliche gar nicht so ist. Stimmungsschwankungen sind zwar nicht ungewöhnlich in dieser Zeit. Die Jugendlichen können in der Regel aber sehr gut unterscheiden, ob sie einfach «mal nicht so gut drauf» sind, oder ob sie über längere Zeit so richtig depressiv sind. Das heisst, wirklich schwerwiegende Störungen bilden sich ganz anders ab als die leichte Gereiztheit oder Probehandlungen, wo man einfach mal Dinge macht, die nicht so toll sind. Man kann also in der Regel die Probleme, die mit der Pubertät verbunden sind, deutlich von psychischen Störungen unterscheiden. Es gibt viele empirische Ergebnisse, die zeigen, dass unsere Vorstellung von der Pubertät als einer Phase von Chaos, auf die meisten Jugendlichen gar nicht zutrifft.

Die meisten Menschen – und auch viele Eltern – sprechen doch aber immer wieder von der «Chaos-Phase»….

Natürlich sind Schwankungen da. Wenn ein 10-jähriges Mädchen plötzlich vermehrt trotzig und widerborstig reagiert und nicht mehr so gut gehorcht, gehen viele Eltern schon mal davon aus, dass ihr Kind nun in die Pubertät kommt. Solche Verhaltensweisen sind ein Phänomen dieser Altersphase, aber  es handelt sich dabei weder um eine psychische Störung, noch ist diese Zeit bei den meisten Kindern eine Phase von durchgehendem Chaos. Es ist die Phase der Autonomie-Entwicklung, was ja eine ganz zentrale Aufgabe von Jugendlichen ist. Sie müssen sich loslösen, eigene Entscheidungen treffen. Wenn also zum Beispiel ein 12-jähriges Mädchen am Morgen die Treppe runter kommt und die Mutter sagt: «oh, du siehst aber süss aus!», dann sagt das Mädchen «ich glaube, ich muss nochmal hoch gehen und mich umziehen, so kann ich nicht aus dem Haus.». Die Jugendlichen fangen an, nicht mehr die Meinung der Eltern an die erste Stelle zu setzen, sondern die ihrer gleichaltrigen Peers. Das bedeutet in erster Linie Chaos für die Eltern, nicht für das Kind. Es sind eher die Eltern, die von den Reibungen genervt sind, weil sie ganz klare Vorstellungen von dem haben, was gut und richtig ist, und wie sie ihre Weltordnung gerne hätten. Diese Weltordnung der Eltern kommt ins Wanken, wenn Jugendliche ihre eigene Weltordnung errichten. Das ist aber für die psychische Reifung ein wichtiger Schritt im Leben eines eigenständigen Menschen. Entscheidend ist, dass Jugendliche in dieser Phase Freunde haben, an denen sie sich orientieren können. Wenn Freunde fehlen, ist das ein Alarmzeichen. Kindern, die isoliert sind und keine Gleichaltrigen haben, mit denen sie sich austauschen können, fehlt ein entscheidender Teil, um ihre Entwicklung voranzubringen. Wenn jemand also in diesem Alter wenig oder gar keine Freunde hat, dann alarmiert uns das bei Abklärungen.

Wie unterscheidet sich Kinder- und Jugenddiagnostik von anderen Bereichen der Diagnostik?

Da wir die Familien in unsere Diagnostik immer miteinbeziehen, bekommen wir häufig sowohl Informationen von den Kindern und Jugendlichen, wie auch von den Eltern. Dabei ist es sehr wichtig, dass man die Kinder und Jugendlichen ernst nimmt und weiss, dass sie über sich selber tatsächlich schon sehr gut Auskunft geben können. Der Blickwinkel der Eltern ist wiederum wichtig, weil sie manchmal Dinge sehen, die die Jugendlichen und Kinder selber nicht sehen – und umgekehrt. Alle internalisierenden Probleme, also Probleme, die sich innerlich abspielen, wie Ängste, Traurigkeit oder Zwangsgedanken, können die Betroffenen selbst am besten beschreiben. Was Kinder und Jugendliche nicht so gut sehen, ist, wenn sie störendes Verhalten zeigen, das nach aussen gerichtet ist, also externalisierendes Verhalten. Dazu gehören zum Beispiel hohe Impulsivität, Gereiztheit, Trotzverhalten. Das kriegt die Umgebung sehr viel stärker mit, deshalb können die Eltern darüber besser berichten. In der Kinder- und Jugenddiagnostik versuchen wir, beide Blickwinkel zu sehen. Wenn die nicht übereinstimmen, dann ist es die Aufgabe des Diagnostikers, ein gemeinsames Bild daraus zu machen.

Also zu schauen, welche von beiden Seiten nicht die Wahrheit sagt?

Im Gegenteil, genau anders herum. Es hat nämlich nichts mit Wahrheit zu tun, sondern vielmehr mit Wahrnehmung. Die ist bei jedem automatisch anders. Die meisten Menschen kennen das eher aus dem Bereich der Partnerschaft. Stellen Sie sich vor, Sie geben über Ihren Partner Auskunft, und er über Sie. Wenn dann auch beide Partner noch über sich selbst Auskunft geben, wird die Wahrnehmung der eigenen Person nicht ganz deckungsgleich sein, weil Sie einen anderen Blick auf Ihren Partner haben als er selbst, und umgekehrt. Trotzdem lügt keiner von beiden. Es sind einfach verschiedene Perspektiven und Aspekte, die in dieses Bild kommen.

Die Diagnostik muss also Wahrnehmungen vereinen?

Genau, die Kunst der Diagnostik ist es, das Puzzle zusammenzusetzen: Der Jugendliche sagt «ich habe Ängste und bin manchmal sehr traurig». Die Eltern sagen «der Junge ist immer so aggressiv». Der Diagnostiker fragt dann, wie das zusammenpasst. Vielleicht ist das Eine die Erklärung für das Andere. Oder es ist beides gleichzeitig vorhanden und muss für sich separat ernst genommen werden. Es kann zum Beispiel sein, dass ein Mensch mit Aggressivität auf Traurigkeit reagiert, weil er keinen anderen Umgang damit kennt. Es kann aber auch sein, dass jemand mit aggressivem Verhalten andere vor den Kopf stösst, entsprechend negatives Feedback von anderen bekommt, also schlechte Erfahrungen macht, und so in die Rolle des Aussenseiters rutscht und darüber traurig wird.

Wie können Diagnostiker sicherstellen, dass ihnen nichts entgeht und sie die Probleme der Kinder und Jugendlichen mit ihrer Diagnose nicht noch schlimmer machen als sie sind?

Das ist ein wichtiger Punkt. Man muss verstehen, dass ein diagnostischer Prozess nie abgeschlossen ist. Man darf nie sagen, man hätte die endgültige Wahrheit und «es ist jetzt so». Man muss alles immer wieder überprüfen anhand dessen, was man mitbekommt, erlebt, hört und sieht. Es kann sein, dass eine Diagnose sich nach einem halben Jahr oder einem Jahr verändert. Das Schlimmste, was man machen kann, ist einfach aus den Vorbefunden abzuschreiben und zu sagen: «ach, das stand ja schon vor einem Jahr so in den Unterlagen, also hat er oder sie diese Störung». Auf der einen Seite ist es unsere Verpflichtung, klare Äusserungen zu treffen. Auf der anderen Seite müssen wir uns immer auch der Begrenztheit unserer Möglichkeiten bewusst sein. Wir sind daher angehalten, immer weiter zu schauen. Es kann sein, dass irgendwann ein Aspekt auftaucht, den man vorher gar nicht gesehen hat, und man daher die frühere Diagnose revidieren muss. Solche Veränderungen kommunizieren wir dann klar den Jugendlichen und ihren Eltern und hören genau hin, was sie dazu sagen. Es ist also nicht so, dass wir die Experten sind und die Wahrheit verkünden, sondern wir wollen mit den Betroffenen in einen Dialog kommen, damit man gemeinsam sowohl an einer Problemdefinition als auch am Entwicklungsweg arbeiten kann.

Sie schrieben in einem Essay, dass man speziell bei jungen Menschen möglichst früh eine Diagnose stellen sollte, um dem Kind oder dem Jugendlichen in einer frühen Phase Unterstützung bieten zu können. Andererseits ist der Gang zum Psychologen oder Psychiater hierzulande noch immer eher mit einem Stigma behaftet.

Die grösste Schwierigkeit ist meist, dass die Betroffenen zuerst einmal die Hürde überwinden müssen, eine Praxis zu betreten. Hier ist es hilfreich, wenn zum Beispiel von Seiten der Schulen ein Zeichen kommt, dass es eine diagnostische Abklärung braucht. Wenn wir die Jugendlichen in der Praxis haben und sie von ihren Problemen erzählen, dann ist es oft so, dass die Jugendlichen selbst sagen «ich wusste immer schon, dass etwas schwierig für mich war, aber jetzt habe ich wenigstens einen Namen dafür». Es kommt so gut wie nie vor, dass wir eine Diagnose vergeben und jemand sagt «ich habe überhaupt kein Problem». Das kann passieren, wenn jemand gegen seinen Willen in die Diagnostik gebracht wird und sich komplett dagegen zur Wehr setzt. Meist merken die Betroffenen aber, dass sie in ihrem realen Leben ein Problem haben und würden sich freuen, wenn das anders wäre.

Können Sie mir ein Beispiel nennen?

Ein Beispiel dafür ist das Störungsbild der Borderline-Persönlichkeitsstörung, mit der wir uns sehr stark befassen. Diese Diagnose bekommt niemand gerne, weil es eine sehr schwerwiegende Störung ist. Lange Zeit war die Frage, ob man diese Diagnose im Jugendalter überhaupt stellen kann. Wenn man die Diagnose aber nicht stellt, macht man auch keine entsprechenden Behandlungsmassnahmen und vertut die Chance, dem Jugendlichen frühzeitig zu helfen. Wenn man mit den Eltern darüber spricht, ist unsere Erfahrung die, dass sie eher froh sind, weil sie nun nachvollziehen und verstehen können, was los ist, und Wege bekommen, wie sie damit umgehen können. Es geht dann nicht mehr nur um die Symptome, also den Streit, die Konflikte und die Probleme, die mit der Störung verbunden sind. Von den Jugendlichen hören wir oft Aussagen wie «ich fühle mich schon so seit ich 10 oder 11 bin, und niemand hat erkannt, was wirklich mit mir los war». Die meisten sind erleichtert, wenn sie merken, dass sie kein «Alien» sind, denn genau so fühlen sie sich manchmal. Sie sind froh, wenn sie merken, dass es andere gibt, die die gleichen Probleme haben, und dass es Möglichkeiten gibt, ihnen zu helfen.

Das Problem ist also letztlich nicht die Diagnose selbst, sondern die Probleme, die diese Kinder und Jugendlichen im Alltag haben. Die sind teils sehr massiv: Mit allen verstritten, immer auf der Suche nach einem guten Freund, und jedes Mal knallt es schon innert 14 Tagen, und sie verlieren wieder alles. Dann kommen Selbstverletzungen und tiefe Sinnkrisen dazu, bis hin zur Suizidalität. Später können Alkohol oder Drogenexzesse auftauchen, oder auch gefährliches Verhalten oder Zustände, in denen sie sich wie aus der Welt entrückt empfinden. Und solche Dinge erleben sie täglich. Zum Teil können die Stimmungen innerhalb von 30 Minuten massiv umschlagen, ohne dass sie wissen, was los ist, und was mit ihnen geschieht. Die Betroffenen wissen also sehr wohl: Das Problem ist nicht, wie man das Phänomen nennt, sondern das, was sie jeden Tag erleben.

Portraitbild von Klaus SchmeckProf. Dr. med. Dipl.-Psych. Klaus Schmeck studierte zuerst Psychologie, merkte jedoch bald, dass die Psychologie allein den Menschen nicht ganzheitlich erfasst. Um seine Sicht zu erweitern, studierte er anschliessend Medizin und widmete sich über 30 Jahre lang der Kinder- und Jugendpsychiatrie. Von 2006 bis 2015 war er Chefarzt und Leiter der Kinder- und Jugendpsychiatrischen Klinik (KJPK) an den Universitären Psychiatrischen Kliniken Basel (UPK). Gleichzeitig ist er seit 2006 Ordinarius für Kinder- und Jugendpsychiatrie an der Medizinischen Fakultät der Universität Basel, wo er sich bis heute für Kinder und Jugendliche einsetzt. Seit drei Jahren leitet er ein Forschungsprojekt zur Wirksamkeit von Psychotherapie für Jugendliche mit Borderline-Persönlichkeitsstörung. Laut Klaus Schmeck gehört dieses Projekt zu den schönsten seiner Karriere: «Im Rahmen dieses Projekts dokumentieren wir sehr genau, wie wir die Behandlung mit den Jugendlichen machen. Alles wird auf Video aufgenommen und genau ausgewertet. Wir sehen dabei den Verlauf der Behandlungen über Monate hinweg. Zu sehen, wie man Jugendlichen, die seit vielen Jahren in wirklich tiefen Krisen stecken, mit spezifischen Behandlungsmassnahmen helfen kann, da herauszukommen. Das ist etwas sehr Befriedigendes und Beglückendes für mich.»

Klaus Schmeck ist Autor zahlreicher Publikationen. Seine Forschungsschwerpunkte liegen in den Bereichen der Temperaments- und Persönlichkeitsforschung, der psychopathologischen Dimensionen von Impulsivität und Aggression, der Entwicklung von psychologischen Messinstrumenten sowie in Bereichen der biologisch orientierten Forschung. Am 28. Juni 2018 hält er am 6. Zürcher Diagnostik-Kongress einen Vortrag über Identität und Persönlichkeit im Kindes- und Jugendalter.

Link zur Webseite des 6. Züricher Diagnostik-Kongress

 


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