An einer von den Student:innen des Masterstudiengangs «Health Economics and Healthcare Management» organisierten Veranstaltung haben drei Fachpersonen das Volksleiden Kreuzschmerzen und seine gesundheitsökonomische Bedeutung näher beleuchtet und dabei Wissen vermittelt, das für (fast) alle von uns nützlich ist.
In einer repräsentativen Umfrage der Rheumaliga (Rückenreport Schweiz 2020) gaben 88% der Befragten an, schon einmal in ihrem Leben unter Rückenschmerzen gelitten zu haben (Lebenszeitprävalenz). Weltweit leiden zwischen 7% und 18% der Bevölkerung zu einem bestimmten Zeitpunkt (Punktprävalenz) an Rückenschmerzen. Die gute Nachricht ist, dass es sich dabei bei der überwiegenden Mehrheit (ca. 90%) um «unspezifische» Kreuzschmerzen handelt, d.h. um Kreuzschmerzen, bei denen keine eindeutige ursächliche Erkrankung oder Schädigung von Strukturen gefunden werden kann. «Spezifische» Ursachen wie Frakturen, Tumore oder Infektionen sind also zum Glück selten. Die schlechte Nachricht ist, dass diese “harmlosen” Rückenschmerzen wegen ihrer Häufigkeit sehr viel kosten: Eine Studie des Winterthurer Instituts für Gesundheitsökonomie (WIG) hat gezeigt, dass die totalen Kosten (direkte Kosten für die medizinische Behandlung plus indirekte Kosten von Arbeitsausfällen) von Rückenschmerzen in der Schweiz im Jahr 2005 je nach Berechnung zwischen 4.8 und 6.6 Milliarden Euro betrugen. Die indirekten Kosten machten dabei 46-61% der totalen Kosten aus.
Aber was ist nun zu tun, wenn der Rücken «unspezifisch» zwickt? Übereinstimmend mit den Guidelines formulierte der referierende Hausarzt die folgenden Grundsätze für die Behandlung unspezifischer Kreuzschmerzen in der Hausarztpraxis: Zentral ist die Beratung der Patient:innen. Sie sollen über die gute Prognose informiert werden und verstehen, dass sie ihre Aktivitäten im Alltag und im Beruf weiterführen bzw. möglichst schnell wiederaufnehmen sollen. Um einer Chronifizierung des Problems vorzubeugen, ist Bettruhe auf keinen Fall indiziert! Um dieses möglichst schnelle «back to normal» möglich zu machen, ist eine rasche Schmerzlinderung nötig. Das kann die Einnahme von Medikamenten bedeuten – und da scheint gemäss Guidelines der Einsatz von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR; häufig verordnete Wirkstoffe: Diclofenac und Ibuprofen) angezeigt. Die Verwendung von Paracetamol zeigte in einer randomisierten klinischen Studie bezüglich Schmerzreduktion bei akuten Kreuzschmerzen keinen grösseren Effekt als Placebo. Und dann wäre da noch die Sache mit der Bildgebung, bei der im Fall von Kreuzschmerzen meist ein Röntgen oder eine Magnetresonanztomographie (MRI) durchgeführt wird. Viele Patient:innen sind überzeugt davon, dass ein solches Bild nötig ist, denn «da sieht man doch wenigstens genau, was mit meinem Rücken los ist». Das Problem dabei ist, dass gemäss einer systematischen Übersichtsstudie beispielsweise Abnützungen an der Bandscheibe schon bei mehr als der Hälfte der 30-jährigen gesunden Probanden (also asymptomatisch für Rückenschmerzen) sichtbar sind. Somit ist es bei Rückenpatient:innen schwierig, eindeutig festzustellen, ob die empfundenen Schmerzen tatsächlich mit einem Befund im MRI-Bild zusammenhängen, oder ob dieser bloss ein Zufallsbefund ist und die Schmerzen einen anderen Ursprung haben. Zudem kann ein ungünstig kommunizierter MRI-Befund sogar schaden: In einer randomisierten Studie wurde 44 Patient:innen mit unspezifischen Kreuzschmerzen ihr MRI-Befund inkl. aller gefundenen Pathologien entweder sachlich dargelegt (Gruppe A) oder es wurde ihnen versichert, dass ihr MRI-Bild nur völlig normale, altersbedingte Befunde zeige (Gruppe B). Interessanterweise zeigten die Patient:innen in Gruppe A nach sechs Wochen Behandlung ein schlechteres Resultat als die Gruppe B: Sie beurteilten den Zustand ihres Rückens negativer als die Patient:innen in Gruppe B und zeigten dementsprechend eine geringere Schmerzreduktion und eine schlechtere Funktionsfähigkeit im Alltag. Aus diesen Gründen steht die «Durchführung einer bildgebenden Diagnostik bei Patient:innen mit unspezifischen Kreuzschmerzen in den ersten sechs Wochen» auf einer der Top 5-Listen von in der Regel unnötigen medizinischen Massnahmen, da sie bei unspezifischen Rückenschmerzen das Resultat nicht verbessert, aber die Kosten erhöht (diese Listen werden von den entsprechenden medizinischen Fachgesellschaften für die Initiative smarter medicine (Choosing Wisely Switzerland) erstellt). Bei Lähmungserscheinungen oder bei Verdacht auf eine spezifische Schmerzursache (z.B. Tumor, Infektion) ist die bildgebende Diagnostik aber natürlich unverzichtbar. In einem solchen Fall ist gemäss Guidelines auch eine sofortige Überweisung zu einer Spezialistin oder einem Spezialisten angezeigt, was bei unspezifischen Kreuzschmerzen erst empfohlen wird, wenn sich die Schmerzen nach vier Wochen nicht reduziert haben.
Mit diesem Wissen gehen wir beim nächsten «Zwicken im Rücken» vielleicht etwas gelassener mit der Situation um, «nehmen unseren Rücken selbst in die Hand» und gehen nicht mit dem unbedingten Anspruch in die Arztpraxis, mit einem Bild oder einer Überweisung zu einer Spezialistin oder einem Spezialisten wieder herauszukommen – und bringen uns somit, wie es sich der referierende Hausarzt in der Diskussion gewünscht hat, aktiv und selbstverantwortlich in die Behandlung unserer Rückenschmerzen ein.
Brigitte Wirth arbeitet als Wissenschaftliche Mitarbeiterin in der Versorgungsforschung am WIG und als Physiotherapeutin in einer Physiotherapiepraxis.