Ist das Knie verletzt, legen sich viele unters Messer. Das ist nicht zwingend die beste Entscheidung. Studien zeigen, dass Physiotherapie genauso wirksam ist wie operieren. Die Gesundheitskosten wegen unnötiger Eingriffe sind enorm. Einer, der nicht müde wird, dies zu predigen, ist ZHAW-Professor Hannu Luomajoki.
VON IRÈNE DIETSCHI
«Totalschaden», kommentierte der Unfallchirurg lakonisch, als er Stefan Thalmanns Knie untersuchte. Der junge Mann war beim Skifahren gestürzt. «Ich war während eines Schwungs in eine Mulde geraten, leider gab die Bindung nicht nach, und mein rechtes Knie wurde bös verdreht», erzählt der 38-Jährige. Die MRI-Untersuchung zeigte eine Vielzahl von Verletzungen: vorderes Kreuzband gerissen, Meniskus verletzt – zum Glück im durchbluteten Drittel –, angerissenes Innenband, Stauchungsbruch am Unterschenkelknochen und Knorpelriss an der unteren Kniescheibe. Das war im Januar 2015.
THERAPEUTEN ZOGEN ALLE REGISTER
Vor die Wahl gestellt, sein Knie entweder operieren zu lassen oder es zuerst mit Physiotherapie zu versuchen, entschied sich Stefan Thalmann für die konservative Behandlung. In der Praxis von Hannu Luomajoki in Winterthur unterzog er sich einem intensiven Physiotherapie-Regime. «Die Therapeuten zogen alle Register», erzählt Thalmann. Zu Beginn überliess er sich ausschliesslich ihren Handgriffen, mit der Zeit trainierte er zusätzlich selbst an den Geräten des grossen Fitnesszentrums, in das die Praxis eingebettet ist. Zehn Monate lang, dreimal wöchentlich. Im Dezember stand Stefan Thalmann wieder auf den Skiern, «und im Januar fuhr ich Ski, fast als wäre nichts gewesen».
Stefan Thalmanns Geschichte zeigt exemplarisch: Ein kaputtes Knie lässt sich auch ohne Operation wiederherstellen. Diese Einsicht ist in der Schweiz nicht selbstverständlich – im Gegensatz zu anderen Ländern: «In Skandinavien ist bei Knie- und anderen Beschwerden des Bewegungsapparats die Physiotherapie erste Wahl, weil der Staat ein Interesse daran hat, die Kosten möglichst tief zu halten», sagt der habilitierte Physiotherapeut Hannu Luomajoki, der neben seiner Praxis das Masterprogramm für muskuloskelettale Physiotherapie an der ZHAW leitet. «In der Schweiz hingegen herrscht die Meinung vor: Was kaputt ist und Schmerzen bereitet, wird am besten chirurgisch repariert.» So erwarten es viele Patienten, so praktizieren es zahlreiche Ärzte – oft auf Druck der Spitäler, die aufgrund des DRG-Systems auf möglichst viele Fälle angewiesen sind.
EBENBÜRTIGKEIT DURCH STUDIEN BELEGT
Diese Luxushaltung schlägt im Schweizer Gesundheitswesen schwer zu Buche: Mit rund 20 Milliarden Franken sind Beschwerden am Bewegungsapparat der grösste Kostenverursacher bei den Krankenkassen, weit vor Herz-Kreislauf oder Krebserkrankungen. «Knie-, Rücken- und Schulterbeschwerden machen hierzulande elf Prozent der Gesundheitskosten aus», rechnet Luomajoki vor, «sie sind der häufigste Grund, dass Menschen ins Spital gehen und sich operieren lassen.» Ein grosser Teil dieser Eingriffe liesse sich vermeiden, betont der ZHAW-Dozent, denn: «Wissenschaftliche Studien zeigen eindeutig, dass mit ambulanter Physiotherapie ohne eine Operation meist gleich gute oder sogar bessere Resultate erzielt werden.»
Vor allem bei Kniebeschwerden ist die Ebenbürtigkeit der Physiotherapie seit Längerem gut belegt. 2008 zum Beispiel veröffentlichte eine amerikanische Orthopädengruppe eine Studie, die an 178 Kniearthritis-Patienten durchgeführt worden war. Die eine Hälfte wurde mit einer arthroskopischen Operation plus Physiotherapie, die andere Hälfte nur mit Physiotherapie behandelt. Die Behandlungserfolge in Bezug auf Schmerz und Funktion des Gelenks waren bei beiden Gruppen gleich gut. Zu einem ähnlichen Schluss kam eine gross angelegte Studie aus dem Jahr 2013, welche die Wirkung einer operativen und einer physiotherapeutischen Behandlung bei Meniskusbeschwerden verglich. Resultat: Es gab keine Unterschiede.
Gegenüber früher sind viele Orthopäden beim Griff zum Skalpell zurückhaltender geworden: Dies stellt der Winterthurer Orthopäde Martin Bühler fest, der häufig Patienten in Luomajokis Praxis überweist. «Noch in den späten 1970-erJahren war beispielsweise die arthroskopische Entfernung des Meniskus bei Beschwerden das Mittel der Wahl», erzählt Bühler. «Jedoch erkannte man später, dass dadurch Arthrose entsteht.» Deshalb werde heute nach einer Meniskusverletzung – wenn überhaupt – so wenig wie möglich entfernt. Wichtig sei aus orthopädischer Sicht, dass das Knie nicht blockiert sei und kein Folgeschaden am Knorpel entstehe.
ENORMES SPARPOTENZIAL
Auch bei verletzten Kreuzbändern sind die Orthopäden zur Vorsicht angehalten: Das Swiss Medical Board, das seit 2008 regelmässig medizinische Leistungen überprüft, hat vor einigen Jahren sämtliche Studien zum Kreuzbandriss analysiert. Das Fazit des Expertengremiums: Patienten mit dieser Verletzung hilft Physiotherapie am besten.
Auch bei verletzten Kreuzbändern sind die Orthopäden zur Vorsicht angehalten: Das Swiss Medical Board, das seit 2008 regelmässig medizinische Leistungen überprüft, hat vor einigen Jahren sämtliche Studien zum Kreuzbandriss analysiert. Das Fazit des Expertengremiums: Patienten mit dieser Verletzung hilft Physiotherapie am besten. Im klinischen Alltag allerdings scheint die Botschaft noch nicht überall angekommen zu sein. Hannu Luomajoki zählt auf: «8000 Kreuzbandoperationen, 22 000 Meniskusoperationen und knapp 4000 Arthroskopien – so viele Operationen werden in der Schweiz jährlich durchgeführt.» Luomajoki präsentiert solche Zahlen gerne in seinen Vorträgen. Dabei ist er selbst beileibe kein Dogmatiker und einem Eingriff nicht abgeneigt, wenn er den Nutzen als erwiesen sieht. Neulich, erzählt er, habe er einer 78-jährigen Patientin ausdrücklich zu einer Hüftprothese geraten. Und er selbst habe nach dem letztjährigen Greifenseelauf acht Monate lang Schmerzen am linken Knie gehabt, so dass er sich schliesslich zu einer Gelenkspiegelung entschlossen habe. «Aber viele Eingriffe sind unnötig», betont Luomajoki – und rechnet vor: Eine Operation mit Spitalaufenthalt kostet schnell 20 000 Franken. Drei Serien Physiotherapie – 27 Sitzungen – kosten 1200 bis 1500 Franken. «Das Sparpotenzial ist enorm.»
AUCH BEI RÜCKEN- UND SCHULTERBESCHWERDEN
Nicht nur bei Knie-, auch bei Rücken- und Schulterbeschwerden sind viele Eingriffe vermeidbar. Wegen eines Impingements, einer Verengung des Gelenks unterhalb des Schulterdachs, lassen sich in der Schweiz jedes Jahr rund 10 000 Patienten an der Schulter operieren. Viele Studien kommen jedoch zum Schluss, dass die physiotherapeutische Behandlung genauso wirksam, aber sehr viel kostengünstiger sei. Auch beim Bandscheibenvorfall steigt die Zahl der Eingriffe, obwohl gemäss europäischen Leitlinien nur bei schweren Symptomen, zum Beispiel Lähmungserscheinungen, operiert werden soll. In neun von zehn Fällen gilt eine konservative Behandlung mit Physiotherapie und gezielten Rückenübungen als langfristig genauso erfolgreich wie eine Operation. Durch Eingriffe aufgrund muskuloskelettaler Beschwerden entstehen jährliche Untersuchungs- und Behandlungskosten von rund 20 Milliarden Franken. Dagegen belastet Physiotherapie die Krankenkassen mit einem Gesamtbetrag von gerade 700 Millionen Franken pro Jahr.
Hannu Luomajoki, Leiter MAS in Muskuloskelettaler Physiotherapie
WEITERE INFORMATIONEN
- Der fatale OP-Wahn, Beobachter, 2016
- Die teure Behandlung ist selten die beste, Neue Zürcher Zeitung, 2014
- Kreuzbandverletzung: Physiotherapie erzielt gleich gute Resultate wie die viel teurere Operation, Hannu Luomajoki, physio swiss
- Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients: randomised controlled trial with two year follow-up, TheBMJ, 2017
Ich denke auch, dass man die Möglichkeiten der Physiotherapie ausschöpfen sollte, bevor man sich für eine Knie- oder Hüftprothese entscheidet. Generell wäre es auch gut, wenn mehr Geld in die Prävention fließen würde. Die Gesundheitsausgaben sind sehr hoch.