Von Dr. Christina Vetsch-Tzogiou
Ein gesundes Lebensjahr ist ein gesundes Lebensjahr, zumindest in der gesundheitsökonomischen Evaluation. Ob es bei einer Bankdirektorin in Zürich oder bei einem Bauarbeiter im Tessin anfällt, spielt keine Rolle. Gemessen wird Effizienz: wir wollen möglichst viel Gesundheit für die eingesetzten Mittel. Wer diese Gesundheit gewinnt, bleibt offen. Hier setzt Health Equity an: Wie fair sind Gesundheit und Gesundheitschancen zwischen sozialen Gruppen verteilt, etwa nach Einkommen, Bildung, Herkunft oder Wohnort? Vergütungsentscheide in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) können Health Equity fördern, unverändert lassen oder schwächen.
Wie wird Health Equity bei diesen Entscheiden berücksichtigt? Und was braucht es, damit darüber informiert diskutiert werden kann?
Gleicher Leistungskatalog für alle …
Die OKP gewährt allen Versicherten dieselben Leistungen. Massstab sind die WZW-Kriterien nach Art. 32 des Krankenversicherungsgesetzes: Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit. Im Rahmen der Zweckmässigkeit kann unter anderem geprüft werden, ob ein gleichberechtigter Zugang besteht oder ob es Hinweise auf geografische oder sozioökonomische Unterschiede gibt.
… aber nicht unbedingt gleiche Wirkung
Ein gleicher Anspruch führt nicht automatisch zu gleichen Ergebnissen. Ein Beispiel: Ein neues Krebsmedikament hat über alle Patientinnen und Patienten betrachtet einen geringen Zusatznutzen, in einer biomarker-positiven Subgruppe aber einen deutlichen. Die Vergütung kann mit einer Limitatio auf diese Subgruppe beschränkt werden. Für Patientinnen und Patienten ausserhalb der Limitatio bleibt die Vergütung im Einzelfall, über die die Krankenversicherer auf Empfehlung der Vertrauensärztinnen und Vertrauensärzte entscheiden.
Beide Instrumente richten sich nach klinischen Kriterien. Wie sich ein Entscheid auf die Verteilung von Gesundheit zwischen sozialen Gruppen auswirkt, wird dabei nicht systematisch untersucht.
Was der ICER zeigt – und was nicht
In HTA-Berichten wird die Wirtschaftlichkeit häufig mit dem inkrementellen Kosten-Wirksamkeits-Verhältnis (auf Englisch abgekürzt ICER) beurteilt: Mehrkosten geteilt durch zusätzlichen Gesundheitsnutzen. Kostet eine Therapie 40’000 Franken mehr und bringt zwei zusätzliche Lebensjahre bei guter Gesundheit, beträgt der ICER 20’000 Franken pro Lebensjahr.
Der ICER sagt aber nichts darüber, wer diese Gesundheit gewinnt. Ein Lebensjahr zählt gleich viel, ob es bei einer Person mit hohem oder tiefem Einkommen anfällt.
Methoden gibt es
Die verteilungsorientierte Kosten-Wirksamkeits-Analyse (DCEA) ergänzt die Frage «Wie viel Gesundheit gewinnen wir?» um die Frage «Bei wem kommt sie an?». Aus Präferenzen der Bevölkerung lassen sich Equity-Gewichte ableiten: Wie viel mehr soll ein Gesundheitsgewinn bei benachteiligten Gruppen zählen? Solche Gewichte können in einen ungleichheitsadjustierten ICER übersetzt werden. Profitieren vor allem benachteiligte Gruppen, fällt der ICER günstiger aus als 20’000 Franken, im umgekehrten Fall teurer.
In der Schweiz wird keine dieser Methoden systematisch angewendet. Equity-Gewichte bilden zudem gesellschaftliche Werturteile ab und müssten hier eigens erhoben werden.
Ein Blick ins Ausland
In England können Hersteller bei einem Antrag auf Erstattung DCEA-Ergebnisse als ergänzende Evidenz einreichen, eine explizite Gewichtung nach sozialen Merkmalen gibt es aber nicht. Norwegen und die Niederlande gewichten den Schweregrad einer Krankheit. Soziale Unterschiede erfassen sie damit nicht direkt.
Fehlende HTA Literacy
Ein wichtiger Grund, weshalb diese Fragen in der Schweiz wenig diskutiert werden, ist fehlende HTA Literacy, also die Fähigkeit, HTA zu verstehen und kritisch zu bewerten. HTA wird oft auf die Frage verkürzt: «Was ist uns ein Menschenleben wert?» Dabei legt HTA vor allem Evidenz, Annahmen und Zielkonflikte offen. Ob Health Equity in Vergütungsentscheide einfliessen soll, ist eine politische Frage. Um sie informiert zu diskutieren, braucht es mehr HTA Literacy bei Fachleuten, in der Politik und in der Öffentlichkeit.
Was es braucht
Konkret heisst das: Verteilungswirkungen in HTA-Berichten beschreiben, Limitationen und Einzelfallentscheide nachvollziehbar begründen und Aus- und Weiterbildung stärken.
Diese Fragen standen auch im Zentrum unserer Veranstaltung «Effizienz und Solidarität: Health Equity im Schweizer Gesundheitssystem». Studierende stellten ihre Analysen vor, Maria Trottmann, Stephanie Vollenweider und Falk Schimmann brachten die Sicht aus der Praxis ein. Das Interesse war gross, der Weg zu einer offenen Debatte ist aber noch weit.
Am WIG beschäftigen wir uns in Forschung und Lehre mit HTA und gesundheitsökonomischer Evaluation. Mehr dazu auf unserer Website.