Von Cassandra Waech
Die WZW-Kriterien sind zentrale Grundvoraussetzungen zur Übernahme von medizinischen Leistungen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) – das heisst: Was wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (WZW) ist, wird bezahlt (Artikel 32, Abs. 1 KVG). Wie aber sind diese Begriffe definiert?
Zur Klärung, ob Leistungen von der OKP einerseits grundsätzlich übernommen werden können, oder ob andererseits eine Vergütung im Einzelfall angezeigt ist, gelten die WZW-Kriterien als grundlegende und kumulativ zu erfüllende Voraussetzungen. Ein bereits seit 2011 bestehendes Arbeitspapier dient als Grundlage, um die Einhaltung dieser zu messen (BAG, 2011). Ein Update dieses wichtigen Dokuments war schon länger überfällig und wurde nun veröffentlicht (BAG, 2022).
Warum braucht es die Anpassungen?
Erstens: Das frühere Arbeitspapier war in erster Linie für die Bearbeitung von Anträgen im Verantwortungsbereich der Eidgenössischen Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen (ELGK) bestimmt. Neu dient dieses Grundlagendokument dem Zweck der Operationalisierung der WZW-Kriterien für die Prüfung und Bezeichnung aller von der OKP übernommenen Leistungen. Es bildet zudem auch eine Orientierung für die Bewertung von medizinischen Massnahmen im Rahmen der Invalidenversicherung. Zweitens: Das Dokument wurde vom Arbeitspapier zu einer (im rechtlichen Sinne) Verwaltungsverordnung geändert. Die neuen Anpassungen im Dokument dienen einer verbesserten und einheitlicheren Auslegung und Anwendung von WZW.
«Dank dieser neuen WZW-Verwaltungsverordnung kann eine Vereinheitlichung der Anwendung und Auslegung der WZW-Kriterien erreicht werden, was den Prüfprozess nachvollziehbar und transparent gestaltet. Der klare Aufbau von Prüfung, Beurteilung und Empfehlung erleichtert die Anwendung und der umfassende aber übersichtlich strukturierte Fragenkatalog ermöglicht eine effiziente Bearbeitung der zu untersuchenden Leistungen.»
Stephanie Vollenweider, Sektionsleiterin HTA, Bundesamt für Gesundheit (BAG) und Dozentin im CAS Gesundheitsökonomische Evaluationen und HTA
Was sind inhaltliche Neuerungen?
Die Änderungen betreffen vor allem das Kriterium der Zweckmässigkeit. So wurden zum Beispiel Aspekte der Sicherheit neu dem Wirksamkeitskriterium zugeordnet, da eine medizinische Leistung per se sowohl Nutzen als auch Schaden beinhalten kann. Die Beurteilung einer Leistung muss daher immer das Nutzen-Schaden-Profil einer alternativen Leistung einbeziehen.
Neu wird weiter der Begriff der «Zumutbarkeit» nicht mehr verwendet und ethische Aspekte werden vertiefter behandelt. Alle Änderungen sind konkret hier zu finden.
Warum erzählen wir Ihnen das?
Ein zentraler Schwerpunkt des Winterthurer Instituts für Gesundheitsökonomie sind seit Jahren gesundheitsökonomische Evaluationen und HTA. Kosten-Nutzen-Analysen finden im Gesundheitswesen immer stärker Beachtung – nicht zuletzt aufgrund der stetig steigenden Gesundheitskosten und dem damit verbundenen erhöhten wirtschaftlichen Druck. Weiter bieten Kosten-Nutzen-Analysen die Möglichkeit einer gesamtheitlichen Betrachtungsweise: sowohl medizinische und ökonomische, aber auch rechtliche, organisatorische und ethische Aspekte werden berücksichtigt. Das Ziel: wirksame und effiziente Leistungen für die Patienten anzubieten.
Es ist uns ein Anliegen, die Thematik der Öffentlichkeit bekannt zu machen. Das WIG arbeitet mit dem Bundesamt für Gesundheit, Verbänden, Versicherern und Industriepartnern in vielfältigen Projekten zusammen und liefert wichtige Entscheidungsgrundlagen für WZW-Fragestellungen.
Seit 2016 bieten wir einen Weiterbildungs-CAS an, der sich vertieft damit auseinandersetzt: CAS Gesundheitsökonomische Evaluationen und HTA. Er vermittelt angewandtes Wissen und Konzepte zur systematischen Evaluation von medizinischen Leistungen unter Verknüpfung von klinischen Studien mit Kosten-Effektivitätsberechnungen. Interessierte Fach- und Führungskräfte aus dem Gesundheitswesen erhalten damit das Rüstzeug, um Qualität und Wirtschaftlichkeit systematisch zu untersuchen und Vergütungsentscheide im Gesundheitswesen besser zu verstehen.
Cassandra Waech, Studienleitung CAS Gesundheitsökonomische Evaluationen und HTA, Team Weiterbildung WIG.
CAS Gesundheitsökonomische Evaluationen und HTA
Weiterbildungsdaten 2022:
Modul Messung des Patientennutzens medizinischer Leistungen:
25.-27. August / 09.-10. September / 30. September-01. Oktober
Modul Kosten- und Nutzenbewertung medizinischer Leistungen:
27.-29. Oktober / 11.-12. November / 09.-10. Dezember sowie 26. Januar 2023