Gesundheitsökonomische Forschung

Reform des Risikoausgleichs – Steigen die Prämien der Jäger nach guten Risiken?

Von Michael Stucki

In der obligatorischen Krankenversicherung zahlt jeder Versicherte bei einer Krankenkasse in einer Prämienregion für ein bestimmtes Versicherungsmodell und eine Franchisestufe die gleiche (Kopf-)Prämie. Diese hängt also nicht vom Alter, dem Geschlecht, oder dem Krankheitsrisiko ab. Mittels Risikoausgleich zwischen den Krankenversicherern werden Kassen mit vielen schlechten Risiken in der Grundversicherung für ihre Zusatzaufwände entschädigt. Letztes Jahr wurde der Risikoausgleich verfeinert. Wie haben die Krankenkassen darauf reagiert? Haben Versicherer mit tendenziell guten Risiken die Prämien überdurchschnittlich erhöht?

Arzneimittelkosten als zusätzlicher Indikator

In der Grundversicherung darf eine Krankenkasse keine Versicherten ablehnen. Das Instrument des Risikoausgleichs ist daher zwingend nötig, um die Risikoselektion, d.h. die Jagd nach guten Risiken, einzuschränken. Bis 2012 basierten die Ausgleichszahlungen ausschliesslich auf den Parametern Alter und Geschlecht. In einem ersten Reformschritt wurden 2012 erstmals auch Spital- und Pflegeheimaufenthalte von mind. drei Tagen im Vorjahr berücksichtigt. Letztes Jahr wurde der Ausgleichsmechanismus weiter verfeinert: zusätzlich werden die Arzneimittelkosten als weiterer Indikator für ein erhöhtes Krankheitsrisiko (vor allem für chronische Erkrankungen) miteinbezogen.

Starke Unterschiede in der Risikostruktur der Versicherer

Die Netto-Einzahlungen bzw. –Bezüge unterscheiden sich je nach Krankenversicherer sehr stark. So zahlten beispielsweise die Compact (CHF 1’284) und die Sanagate (CHF 1’026) im Jahr 2016 über CHF 1’000 pro Versicherten in den Risikoausgleichstopf ein. Von den grösseren Krankenversicherern fällt auf der Seite der Netto-Zahler vor allem die Assura (CHF 779) auf. Unter den grössten Netto-Bezügern befinden sich die Helsana (CHF 1’122 pro Versicherten), die Visana (CHF 664) und die Wincare (CHF 1’463). Letztgenannte Versicherer haben also tendenziell schlechtere Risiken in ihrem Versichertenbestand und werden dafür entschädigt.

Konvergenz in der Prämienentwicklung

Wie haben sich die Prämien dieser Versicherer nach Verfeinerung des Risikoausgleichs entwickelt? Eine einfache explorative Datenanalyse der veröffentlichten Prämien seit 2011  ist aufschlussreich. Abbildung 1 zeigt die durchschnittlichen Prämien für einen erwachsenen Versicherten mit Standard-Versicherungsmodell und einer Franchise von CHF 300. Die Versicherer mit den besseren Risiken hatten 2011 im Durchschnitt die günstigsten Prämien, diejenigen mit den schlechteren Risiken höhere. Mit der Verfeinerung des Risikoausgleichs 2017 haben die Assura, Sanagate und Compact die Prämien stark erhöht, während sie bei der Helsana nur moderat anstiegen. Vor allem die Prämienentwicklung bei der Assura sticht ins Auge: während die Prämien zwischen 2011 und 2015 praktisch konstant waren, sind sie seither stark angestiegen.

Abbildung 1: Durchschnittliche monatliche OKP-Prämie für einen Erwachsenen mit Standardmodell und CHF 300 Franchise (eigene Darstellung, Quelle: opendata.swiss)

Die starken Wachstumsraten bei Kassen mit guten Risiken lassen darauf schliessen, dass die Anpassung des Risikoausgleichs antizipiert wurde. Ein Teil der höheren Netto-Einzahlungen in den Ausgleichstopf musste wohl durch deutlich höhere Prämien kompensiert werden. Trotzdem sind, mit Ausnahme der Compact, die Versicherer mit guten Risiken auch 2018 die durchschnittlich günstigsten Anbieter, wenn auch nicht mehr ganz so deutlich. Die weitere Verfeinerung des Risikoausgleichs ab 2020 wird zeigen, ob sich die Konvergenz der Prämien fortsetzen wird.

Michael Stucki ist wissenschaftlicher Mitarbeiter der Fachstelle Gesundheitsökonomische Forschung am WIG.

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