Von Matthias Maurer
In meinem Blogbeitrag zum Spitalwettbewerb bin ich auf die wichtige Funktion eingegangen, die dem Benchmark auf der Basis von schweregradbereinigten durchschnittlichen Fallkosten zukommt. In der Zwischenzeit hat der Bundesrat eine KVV-Revision in die Vernehmlassung gegeben. Er gibt dort einen Benchmark beim 25. Perzentilwert vor. Die Kantone stören sich an diesem normativ vorgegebenen Perzentilwert unter anderem darum, weil er ihrer Ansicht nach den Spielraum der Tarifpartner zu stark einschränkt.
Es stellt sich daher die Gretchenfrage: Wie glaubwürdig ist diese Hochhaltung der Tarifautonomie angesichts des bisher gezeigten Verhaltens der Kantone?
Was ist mit Tarifautonomie der Vertragsparteien gemeint?
Art. 43 Abs. 4 KVG sieht vor, dass die Tarife und Preise zwischen Krankenversicherern und Leistungserbringern vereinbart werden. Man bezeichnet diesen Grundsatz als «Tarifautonomie» oder auch als «Vertragsprimat».
Die beiden Bestandteile eines Tarifsystems, die Tarifstruktur (z.B. TARMED, SwissDRG) und der Preis pro Einheit (z.B. Taxpunktwerte, Baserates), sollen demnach durch die Vertragsparteien verhandelt werden. Der Bund und seine Akteure (Bundesrat, BAG) sowie die Kantone sollten folglich erst dann in Aktion treten, wenn die Verhandlungen zwischen den Vertragsparteien nicht zu einem Abschluss gekommen sind. Es ist daher der Grundsatz zu beachten, wonach die ‘Genehmigung’ eines von den Tarifpartnern verhandelten Tarifs nicht mit der hoheitlichen ‘Festsetzung’ bei nachweislich gescheiterten Verhandlungen zu vermischen ist.
Schränkt ein vorgegebener Perzentilwert die Tarifautonomie ein?
Die Kantone haben sich über die Gesundheitsdirektorenkonferenz (GDK) als erste zur KVV-Revision zu Wort gemeldet. In deren Stellungnahme wird beanstandet, dass «der Bund ohne Not den Spielraum der Tarifpartner und die Kompetenzen der Kantone beschneiden» möchte. Insbesondere die Festlegung eines maximal verwendbaren Perzentilwerts wird deutlich abgelehnt. Zum einen sei die Festlegung des Benchmarks auf das 25. Perzentil in der Verordnungsbestimmung nicht in der Kompetenz des Bundesrates. Zum anderen werde damit der Ermessensspielraum der Kantone und andererseits die Tarifautonomie der Vertragsparteien verletzt.
Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung verfügen die Vertragsparteien tatsächlich über einen weiten Ermessensspielraum, der bis heute gestützt wird (zuletzt BVGer-Urteil vom 15. Mai 2019, C-4374_2017). In diesem Punkt scheinen die Kantone also nicht ganz unrecht zu haben mit ihrem Einwand. Aber diese wichtige Kompetenzfrage soll hier nicht im Fokus stehen. Vielmehr interessiert die Frage, warum gerade die Kantone die Tarifautonomie verteidigen und wie sie es selbst damit halten.
Wie haben sich die Kantone bisher verhalten?
Bei der ‘Genehmigung’ des verhandelten Tarifs wird von den Kantonen eine neutrale Haltung erwartet, indem sie den Tarif gemäss Art. 46 Abs. 4 KVG lediglich auf dessen Rechtsmässigkeit, Wirtschaftlichkeit und Billigkeit (d.h. Gerechtigkeit im Einzelfall) prüfen. Bei der ‘Festsetzung’ dagegen dürfen die Kantone durchaus eigene Massstäbe anwenden und für sie relevante Referenzwerte heranziehen.
Wenn es um Tarife für öffentliche Spitäler ging, haben die Kantonsregierungen bei der ‘Festsetzung’ häufig eher Partei für die Spitäler ergriffen und tendenziell Ansätze am oberen Ende hoheitlich festgelegt (z.B. BVGer C-4374_2017). Aber auch bei der ‘Genehmigung’ von Tarifen fallen sie manchmal auf die Logik der ’Festsetzung’ zurück und beurteilen nach eigenen Massstäben und respektieren damit die Tarifautonomie nicht (z.B. Leiturteil BVGer C-2283/2013).
Es scheint, dass die Kantone die Tarifautonomie gerne als Argument gegenüber dem Bund verwenden, um ihren eigenen Ermessenspielraum zu verteidigen und weniger denjenigen der Tarifpartner.
Übrigens: Was ist der Stand betreffend der schweizweiten Betriebsvergleiche?
Die Kantone lehnen in ihrer Stellungnahme nicht die ganze KVV-Revision ab. Die Vereinheitlichung des Vorgehens zur Herleitung der schweregradbereinigten Fallkosten sei «eines der wenigen unterstützungswürdigen Elemente der Vorlage». Die Verwendung einheitlicher Datengrundlagen für die benchmarkrelevanten Betriebskosten durch alle involvierten Akteure wird als effizient und konstruktiv für die Tarifermittlung angesehen. Leider wird die vom BAG ursprünglich für das erste Quartal 2020 angekündigte erstmalige Publikation der schweregradbereinigten Fallkosten neu voraussichtlich erst im August 2020 erfolgen. Wir bleiben dran!
Matthias Mauerer ist stellvertretender Institutsleiter am WIG.