Drei Reformvorschläge für das Spitalwesen

Von Michael Stucki

Vor einer Woche hat Avenir Suisse eine neue Studie mit drei Reformvorschlägen für eine «gesunde» Schweizer Spitalpolitik vorgestellt. Die Publikation reiht sich in eine Serie von Studien ein, die sich in den letzten Monaten mit Reformen im Gesundheitswesen beschäftigt haben. Das WIG hat 2017 im Auftrag der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich die kantonalen Sparpotentiale verschiedener Massnahmen bewertet. Kurz zuvor war bereits ein Bericht einer vom BAG einberufenen Expertengruppe veröffentlicht worden.

Was sagt Avenir Suisse? Nicht erst seit Einführung der Neuen Spitalfinanzierung von 2012 steht der Spitalsektor im Fokus der Gesundheitspolitik. Mit dem Ziel, die Gesundheitskosten zu stabilisieren und die Qualität dank mehr Wettbewerb zu erhöhen, wurde 2012 ein DRG-System mit Fallpauschalen für stationäre akutsomatische Leistungen eingeführt. Die hohe Qualität der Leistungen konnte weitgehend gehalten oder gar gesteigert werden, allerdings trugen die Massnahmen der Neuen Spitalfinanzierung kaum zu mehr Wettbewerb zwischen den Spitälern bei. Avenir Suisse analysiert die Hintergründe dafür und präsentiert drei «Therapien», wie dank mehr Transparenz und der Beseitigung von Fehlanreizen im Spitalbereich der Wettbewerb vergrössert werden könnte. Die drei Vorschläge lassen sich mit den Stichworten «Mehr Transparenz, mehr Patientensouveränität, weniger ‘Kantönligeist’», dem Untertitel der Studie, zusammenfassen.

Mehr Transparenz bei gemeinwirtschaftlichen Leistungen (GWL): Avenir Suisse schlägt erstens vor, durch Steigerung der Transparenz und Vergleichbarkeit bei der Vergabe von GWL durch die Kantone den Wettbewerb zwischen innen- und ausserkantonalen Leistungserbringern fairer zu gestalten. Im Jahr 2015 wurden schweizweit GWL in der Höhe von rund 1.8 Mrd. Franken ausbezahlt, zusätzlich zu den Fallpauschalen. Diese Subventionen der Kantone werden bspw. für Aus- und Weiterbildung, den Betrieb von Notrufzentralen oder die Aufrechterhaltung einer Notfallversorgung in abgelegenen Regionen bezahlt. Es gibt zwischen den Kantonen grosse Unterschiede hinsichtlich der Höhe dieser GWL pro Einwohner. Ausserdem wird der genaue Verwendungszweck oftmals nicht transparent offengelegt, was die Vermutung nahelegt, dass mithilfe der GWL oftmals die öffentlichen Spitäler gegenüber den privaten bessergestellt werden sollen. Avenir Suisse schlägt vor, durch transparente Offenlegung des Verwendungszwecks und durch öffentliche Ausschreibungen dieser Leistungen den Wettbewerb zu stärken.

Gutschriften für Patienten: Der zweite Vorschlag adressiert die Anreize für Versicherte bei der Spitalwahl. Patienten sollen demzufolge Gutschriften erhalten, wenn sie sich für eine Behandlung in einem günstigen Spital entscheiden. Seit 2012 besteht freie Spitalwahl unter Spitälern auf kantonal geführten Spitallisten, auch für Allgemeinversicherte. Wenn sich Patienten jedoch für ein ausserkantonales Spital mit einem höheren DRG-Basistarif als ein innerkantonales Spital entscheiden, müssen sie unter Umständen einen Teil der Kosten selber übernehmen. Wenn sie sich jedoch in einem bezüglich Basistarif günstigeren Spital behandeln lassen, können sie finanziell nicht davon profitieren. Von den Kosteneinsparungen profitieren ausschliesslich der Heimatkanton und die Krankenversicherung, welche die Kosten zu 55% bzw. 45% übernehmen. Diese Asymmetrie stellt gemäss der Studie ebenfalls ein Wettbewerbshindernis dar. Eine mögliche Lösung aus Sicht von Avenir Suisse wäre eine je hälftige Beteiligung an der Einsparung für den Patienten und die Versicherung. Die Krankenversicherer hätten so ausserdem den Anreiz, den Patienten vorgängig über Qualität und Preis aller Anbieter aufzuklären. Teure Spitäler wiederum müssten effizienter werden, um weiterhin attraktiv bleiben zu können.

Kompetenzteilung Kanton/Bund: Der dritte Vorschlag von Avenir Suisse setzt bei den Kompetenzen im Spitalbereich an. Die Studie hält fest, dass Kantone aus politischen Motiven und wirtschaftlichen Interessen momentan mittels diverser Instrumente die öffentlich betriebenen Spitäler bevorzugen können. Die Spitalplanung endet heute meist an den Kantonsgrenzen und ignoriert dabei regionale Patientenströme. Avenir Suisse schlägt deshalb die Abschaffung der kantonalen Spitallisten und den gleichzeitigen Ersatz durch landesweit geltende Qualitätskriterien vor. Diese nach wissenschaftlichen Gesichtspunkten von einem unabhängigen Gremium definierten Kriterien sollen sich vor allem auf die Output-Grössen (z.B. Patientenzufriedenheit) beziehen und weniger auf den Input fokussieren. Gemäss der Studie wäre als Folge dieser Änderung mit einer Spezialisierung der Spitäler zu rechnen, was möglicherweise gar zu Qualitätsgewinnen führen könnte. Falls diese Konzentration zu einer Unterversorgung in einigen Regionen führen sollte, stünde den Kantonen mit den GWL ein Instrument zur Verfügung, um die benötigten Leistungen zu subventionieren.

Die drei Vorschläge setzen bei unterschiedlichen Akteuren im Gesundheitswesen an und unterscheiden sich hinsichtlich ihrer Umsetzbarkeit. Die erste «Therapie» könnte relativ rasch und im geltenden Rechtsrahmen umgesetzt werden, während beim zweiten Vorschlag eine Änderung des Krankenversicherungsgesetzes und beim letzten Vorschlag gar eine Änderung der Verfassung hinsichtlich Kompetenzteilung zwischen Kantonen und Bund nötig wäre. Ausserdem müsste hier genauer untersucht werden, wie die Reform mit dem heute gültigen Vertragszwang vereinbar wäre.

Es wird sich zeigen, ob solche tiefgreifenden Änderungen politisch eine Chance haben. In der Theorie sind alle Vorschläge sinnvoll und zielführend, um den Wettbewerb im Spitalwesen zu verbessern. Ob dies auch zu tieferen Gesundheitskosten führt, wird sich herausstellen.

Literatur:
Cosandey, J., N. Roten und S. Rutz (2018). Gesunde Spitalpolitik – Mehr Transparenz, mehr Patientensouveränität, weniger «Kantönligeist», avenir debatte, avenir suisse.

Michael Stucki ist wissenschaftlicher Mitarbeiter der Fachstelle Gesundheitsökonomische Forschung am WIG.