{"id":4105,"date":"2025-05-08T11:17:37","date_gmt":"2025-05-08T09:17:37","guid":{"rendered":"https:\/\/blog.zhaw.ch\/gesundheitsoekonomie\/?p=4105"},"modified":"2025-05-08T12:05:11","modified_gmt":"2025-05-08T10:05:11","slug":"425-millionen-us-dollar-fuer-den-heiligen-gral-der-krankenversicherung","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/blog.zhaw.ch\/gesundheitsoekonomie\/2025\/05\/08\/425-millionen-us-dollar-fuer-den-heiligen-gral-der-krankenversicherung\/","title":{"rendered":"425 Millionen\u00ad \u00adUS-Dollar f\u00fcr den \u00ad\u00adheiligen Gral der Krankenversicherung"},"content":{"rendered":"
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Quelle: AdobeStock.com<\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

Von Dr. Christoph Thommen <\/a><\/p>\n\n\n\n

Wie stark reduziert eine Kostenbeteiligung von medizinischen Leistungen deren Inanspruchnahme? Welche Folgen hat eine Kostenbeteiligung wie Franchise oder Selbstbehalt f\u00fcr die Gesundheit von Versicherten? Diese Fragen standen am Ursprung des gr\u00f6ssten und teuersten Feldexperiments der Geschichte: Dem RAND Health Insurance Experiment (HIE). Bis heute pr\u00e4gen sie die gesundheitspolitische Debatte, wie etwa in der aktuellen Diskussion um die Anhebung der Mindestfranchise in der Grundversicherung.<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n

Die Geburt eines Mammut-Experiments<\/strong><\/p>\n\n\n\n

In den 60er Jahren, als US-Pr\u00e4sident Johnson<\/strong> den \u00abKrieg gegen die Armut\u00bb ausrief, stieg das Interesse an wissenschaftlichen Erkenntnissen zur Gestaltung sozialpolitischer Massnahmen. Fortschritte in der Methodik von Feldexperimenten trafen auf grossz\u00fcgige staatliche F\u00f6rderung \u2013 in einem Umfang, der so nie wieder erreicht wurde. Mit der Absicht eine allgemeine Krankenversicherung einzuf\u00fchren und Erkenntnisse \u00fcber deren Ausgestaltung zu gewinnen, wurde das RAND HIE<\/strong> ins Leben gerufen. W\u00e4hrend der Laufzeit von 1971 bis 1982<\/strong> wurden insgesamt 425 Millionen US-Dollar<\/strong> (inflationsbereinigt auf heutige US-Dollar) aufgewendet. Kernfrage des Experiments war, ob und wie verschiedene Formen der Kostenbeteiligung die Nutzung medizinischer Leistungen sowie die Gesundheit der Versicherten beeinflussen.<\/p>\n\n\n\n

Feldexperimente als methodischer Goldstandard<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Feldexperimente zeichnen sich dadurch aus, dass die Teilnehmenden zuf\u00e4llig<\/strong> verschiedenen Versicherungsmodellen zugeteilt werden. Das verhindert Verzerrungen, die beispielsweise entstehen w\u00fcrden, wenn Personen untersucht w\u00fcrden, die sich bereits f\u00fcr ein bestimmtes Modell entschieden haben. Gesunde Personen neigen dazu, h\u00f6here Kostenbeteiligungen zu w\u00e4hlen und weniger medizinische Leistungen in Anspruch zu nehmen \u2013 jedoch nicht wegen der Kostenbeteiligung selbst, sondern aufgrund ihres geringeren Gesundheitsrisikos. Die zuf\u00e4llige Zuweisung gleicht solche Faktoren aus. Deshalb gelten Feldexperimente bis heute als Goldstandard zur Messung und Beurteilung kausaler Zusammenh\u00e4nge.<\/p>\n\n\n\n

Kostenbeteiligung im Praxistest<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Im RAND-Experiment nahmen, repr\u00e4sentativ f\u00fcr die US-amerikanische Arbeitsbev\u00f6lkerung, 7\u2019700 Versicherte<\/strong> aus 2\u2019750 Haushalten<\/strong> teil, die an sechs Standorten zuf\u00e4llig verschiedenen Versicherungsmodellen zugewiesen wurden. Die H\u00f6he der Kostenbeteiligung variierte zwischen 0%, 25%, 50% und 95%, wobei eine Obergrenze galt. Diese wurde auch zuf\u00e4llig festgelegt und lag bei maximal 4115 US-Dollar (inflationsbereinigt). Um die Datenerhebung zu standardisieren, wurde eigens eine Firma gegr\u00fcndet, die s\u00e4mtliche Prozesse koordinierte.<\/p>\n\n\n

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Abb. 1: Sch\u00e4tzung des Effekts der H\u00f6he der Kostenbeteiligung auf die durchschnittlichen j\u00e4hrliche Krankenpflegekosten, gem\u00e4ss der Identifikation der Regressionsgleichung von Newhouse et al. (1993), inflationsbereinigte Betr\u00e4ge in 2025 US-Dollar (siehe auch Aron-Dine et al. (2013))<\/em><\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

Kostenbeteiligung reduziert die Inanspruchnahme von Leistungen<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Die zu dieser Zeit vorherrschende Annahme, dass sich die Nachfrage nach medizinischen Leistungen ausschliesslich am medizinischen Bedarf orientiert und nicht vom Preis beeinfluss wird, musste durch die Erkenntnisse der RAND-Forscher korrigiert werden: Eine h\u00f6here Kostenbeteiligung f\u00fchrte nachweislich zu weniger Leistungen<\/strong>. Die gesch\u00e4tzte Preiselastizit\u00e4t der Nachfrage wurde f\u00fcr alle Leistungen auf -0.2 gesch\u00e4tzt[1]<\/a> – eine Preissenkung von 10% f\u00fchrte demnach zu einer 2% h\u00f6heren Inanspruchnahme von Leistungen. Die zus\u00e4tzlichen Leistungen unter voller Versicherungsdeckung verteilten sich \u00fcberraschenderweise nahezu gleichm\u00e4ssig auf wirksame und weniger wirksamen Leistungen. Die Behandlungspfade der Versicherten blieben durch die Kostenbeteiligung weitgehend unver\u00e4ndert, doch ohne Kostenbeteiligung war die Wahrscheinlichkeit einer Erstversorgung deutlich h\u00f6her.<\/p>\n\n\n\n

Gesundheitsrisiken und Folgekosten?<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Dass eine h\u00f6here Kostenbeteiligung die Nutzung von medizinischen Leistungen senkt, ist heute unbestritten. Doch welchen \u00abPreis\u00bb zahlen Versicherte f\u00fcr ein solches Modell? K\u00f6nnten negative Folgen auftreten, etwa schlechtere Gesundheit oder h\u00f6here Folgekosten durch verz\u00f6gerte Behandlungen? <\/strong>Auch diese Frage untersuchten die RAND-Forscher. Ihre Ergebnisse: Insgesamt verschlechterte sich die Gesundheit der Teilnehmenden nicht<\/strong> durch die Kostenbeteiligung. Nur bei den kr\u00e4nksten und \u00e4rmsten Versicherten<\/strong> f\u00fchrte sie zu sch\u00e4dlichen Auswirkungen bei vier von 30 untersuchten Krankheitsbildern<\/strong>. Der Nulleffekt bei allen Teilnehmenden entstand auch durch zus\u00e4tzliche \u00absch\u00e4dliche\u00bb Behandlungen bei Personen ohne Kostenbeteiligung \u2013 etwa durch \u00dcbermedikation.<\/p>\n\n\n\n

Fazit: Der heilige Gral bleibt unentdeckt<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Wie Krankenversicherungsvertr\u00e4ge optimal ausgestaltet werden, so dass unn\u00f6tige Leistungen reduziert werden, ohne die Gesundheit der Versicherten zu gef\u00e4hrden, bleibt eine offene Frage. Ohne eine Wiederholung eines Experiments in der Gr\u00f6ssenordnung des RAND HIE l\u00e4sst sie sich kaum eindeutig beantworten \u2013 und bleibt damit weiterhin der \u201eheilige Gral\u201c der Krankenversicherung.<\/p>\n\n\n\n

Christoph Thommen <\/strong>ist wissenschaftlicher Mitarbeiter, Dozent und Co-Leitung im Team Gesundheits\u00f6konomische Forschung am WIG.<\/p>\n\n\n\n

Literatur:
Aron-Dine, A., Einav, L., & Finkelstein, A. (2013). The RAND health insurance experiment, three decades later. Journal of Economic Perspectives<\/em>, 27<\/em>(1), 197-222.
Newhouse, J. P. (1993). Free for all?: lessons from the RAND health insurance experiment<\/em>. Harvard University Press.<\/p>\n\n\n\n

[1]<\/a> Die Sch\u00e4tzung einer zusammengefassten Preiselastizit\u00e4t der Nachfrage nach medizinischen Leistungen ist Gegenstand einer andauernden Diskussion, die unter anderem in Aron-Dine et al. (2013) aufgegriffen wird. Dabei gibt es grundlegende Herausforderungen: Erstens h\u00e4ngt die Zahlungsbereitschaft f\u00fcr medizinische Leistungen massgeblich von den bereits in Anspruch genommenen Leistungen ab. Zweitens sind die tats\u00e4chlichen Kosten zu Beginn einer Behandlung f\u00fcr die meisten Leistungen nicht unmittelbar ersichtlich.<\/p>\n\n\n\n

<\/p>\n

Schlagw\u00f6rter: Christoph Thommen<\/a>, Gesundheitsrisiken und Folgekosten<\/a>, Kostenbeteiligung<\/a>, Krankenversicherung<\/a>, medizinischen Leistungen<\/a>, RAND-Experiment<\/a>
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Von Dr. Christoph Thommen Wie stark reduziert eine Kostenbeteiligung von medizinischen Leistungen deren Inanspruchnahme? Welche Folgen hat eine Kostenbeteiligung wie Franchise oder Selbstbehalt f\u00fcr die Gesundheit von Versicherten? Diese Fragen standen am Ursprung des gr\u00f6ssten und teuersten Feldexperiments der Geschichte: Dem RAND Health Insurance Experiment (HIE). 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