{"id":1408,"date":"2019-10-17T10:17:22","date_gmt":"2019-10-17T08:17:22","guid":{"rendered":"http:\/\/blog.zhaw.ch\/gesundheitsoekonomie\/?p=1408"},"modified":"2020-01-09T11:03:48","modified_gmt":"2020-01-09T10:03:48","slug":"the-bigger-the-better","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/blog.zhaw.ch\/gesundheitsoekonomie\/2019\/10\/17\/the-bigger-the-better\/","title":{"rendered":"The Bigger, the Better?"},"content":{"rendered":"\n<figure class=\"wp-block-image\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"1024\" height=\"661\" src=\"https:\/\/blog.zhaw.ch\/gesundheitsoekonomie\/files\/2019\/10\/20191017_Bild_WIG_Blog_TM\u00fcller.docx_-1024x661.jpg\" alt=\"\" class=\"wp-image-1409\" srcset=\"https:\/\/blog.zhaw.ch\/gesundheitsoekonomie\/files\/2019\/10\/20191017_Bild_WIG_Blog_TM\u00fcller.docx_-1024x661.jpg 1024w, https:\/\/blog.zhaw.ch\/gesundheitsoekonomie\/files\/2019\/10\/20191017_Bild_WIG_Blog_TM\u00fcller.docx_-300x194.jpg 300w, https:\/\/blog.zhaw.ch\/gesundheitsoekonomie\/files\/2019\/10\/20191017_Bild_WIG_Blog_TM\u00fcller.docx_-768x496.jpg 768w, https:\/\/blog.zhaw.ch\/gesundheitsoekonomie\/files\/2019\/10\/20191017_Bild_WIG_Blog_TM\u00fcller.docx_-860x555.jpg 860w, https:\/\/blog.zhaw.ch\/gesundheitsoekonomie\/files\/2019\/10\/20191017_Bild_WIG_Blog_TM\u00fcller.docx_-1200x775.jpg 1200w, https:\/\/blog.zhaw.ch\/gesundheitsoekonomie\/files\/2019\/10\/20191017_Bild_WIG_Blog_TM\u00fcller.docx_.jpg 1388w\" sizes=\"auto, (max-width: 1024px) 100vw, 1024px\" \/><figcaption>Geplantes \u00abSuperspital\u00bb in D\u00e4nemark&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Quelle: <a href=\"https:\/\/www.archdaily.com\/421002\/nyt-hospital-nordsjaelland-shortlisted-proposal-big\">Bjarke Ingels Group (BIG)<\/a>, 2013 <\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n<p> <\/p>\n\n\n\n<p><em>Von <a rel=\"noreferrer noopener\" aria-label=\" (\u00f6ffnet in neuem Tab)\" href=\"https:\/\/www.zhaw.ch\/de\/ueber-uns\/person\/murt\/\" target=\"_blank\">Tobias M\u00fcller<\/a><\/em>  <\/p>\n\n\n\n<p>Mit mehr als 300 Spit\u00e4lern, Reha- und Psychiatriekliniken hat die Schweiz eine der h\u00f6chsten Spitaldichten der Welt. Die hohe Dichte bringt offenkundige Vorteile bei der Erreichbarkeit: So erreichen trotz der teilweise schwierigen Topografie 94% der Bev\u00f6lkerung ein Allgemeinspital innerhalb von 15 Autofahrminuten. Gleichzeitig k\u00f6nnen sich drei Viertel der Bev\u00f6lkerung in einem Radius von 30 Fahrminuten in einem von mindestens 8 Spit\u00e4lern behandeln lassen (Christen &amp; Keating, 2013). Was sich auf den ersten Blick als eine St\u00e4rke des schweizerischen Gesundheitswesens pr\u00e4sentiert, offenbart jedoch bei genauerer Betrachtung einige tiefgreifenden Schw\u00e4chen. Denn gerade im Spitalwesen gilt die alte Binsenwahrheit: \u00abDas Leben baut nichts auf, wozu es die Steine nicht woanders herholt.\u00bb <\/p>\n\n\n\n<!--more-->\n\n\n\n<p class=\"has-text-color has-vivid-cyan-blue-color\">Welchen Preis bezahlen wir also f\u00fcr die hohe Spitaldichte in der Schweiz? <\/p>\n\n\n\n<p>Zun\u00e4chst einmal ist das Betreiben von Spit\u00e4lern und Kliniken eine\nkostenintensive Angelegenheit: So belaufen sich die Ausgaben f\u00fcr Krankenh\u00e4user im\nJahr 2017 auf rund CHF 29 Mrd., was 35% der totalen Gesundheitsausgaben der\nSchweiz entspricht (BfS, 2019). Gleichzeitig wachsen die station\u00e4ren Kosten\nseit Jahrzenten stetig an und eine Trendwende scheint sich trotz enormer\nReformbem\u00fchungen (Stichworte Fallpauschalen und \u00abAmbulant vor Station\u00e4r\u00bb) vorerst\nnicht abzuzeichnen. Der Fokus dieses Beitrags soll allerdings nicht in einer\nweiteren Diskussion der steigenden Kosten im station\u00e4ren Sektor liegen. Vielmehr\nsoll der Zusammenhang zwischen Spitaldichte und der Qualit\u00e4t der medizinischen\nVersorgung beleuchtet werden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"has-text-color has-vivid-cyan-blue-color\">Wie h\u00e4ngen Behandlungsqualit\u00e4t und Spitaldichte zusammen? <\/p>\n\n\n\n<p>Im Wesentlichen bedeutet eine hohe Dichte an Krankenh\u00e4usern und Kliniken, dass sich die Patienten in der Schweiz auf mehr Spit\u00e4ler verteilen als etwa in einem konzentrierten Spitalmarkt mit einigen wenigen grossen \u00abKompetenzzentren\u00bb, wie er beispielsweise in <a href=\"https:\/\/blog.zhaw.ch\/gesundheitsoekonomie\/2019\/07\/18\/something-is-rotten-in-the-state-of-denmark\/\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\" aria-label=\" (\u00f6ffnet in neuem Tab)\">D\u00e4nemark<\/a> zu beobachten ist. F\u00fcr die einzelnen Spit\u00e4ler bedeutet die st\u00e4rkere Segmentierung des Patientenmarktes tiefere Fallzahlen pro Eingriff, wodurch wir bei der Wurzel des Problems angelangt sind: Tiefere Fallzahlen gehen mit einer tieferen Behandlungsqualit\u00e4t einher, wie die bisherige Forschung wiederholt gezeigt hat (z.B. Gaynor et al. 2005; Mesman et al., 2015). <\/p>\n\n\n\n<p class=\"has-text-color has-vivid-cyan-blue-color\">Warum spielen Fallzahlen eine Rolle f\u00fcr die Behandlungsqualit\u00e4t? <\/p>\n\n\n\n<p>Der\nHauptgrund ist ebenso einfach wie einleuchtend und basiert auf dem Prinzip:\n\u00abPractice makes perfect\u00bb. Chirurgen, die einen bestimmten Eingriff schon\nvermehrt durchgef\u00fchrt haben, durchlaufen eine Lernkurve und werden damit \u00fcber\ndie Zeit immer besser in ihrem \u00abHandwerk\u00bb. Dadurch werden Komplikationen wie\nInfektionen oder Blutungen seltener und sogar Todesf\u00e4lle k\u00f6nnen h\u00e4ufiger\nvermieden werden. Ausserdem ist davon auszugehen, dass \u00c4rzte mit zunehmendem\nBehandlungsvolumen besser darin werden, besonders geeignete Patienten f\u00fcr einen\nEingriff zu selektionieren. Solche positiven Lerneffekte k\u00f6nnen sich allerdings\nnur dann materialisieren, wenn Leistungsbringer gen\u00fcgend \u00ab\u00dcbung\u00bb erhalten, womit\nwir wieder bei den Fallzahlen angelangt sind. Spit\u00e4ler mit h\u00f6heren Fallzahlen erm\u00f6glichen\nihren \u00c4rzten tendenziell mehr \u00dcbungsm\u00f6glichkeiten, wodurch diese mehr Erfahrung\nbei bestimmten Eingriffen aufbauen. Dies schl\u00e4gt sich in weniger Komplikationen\nund einer h\u00f6heren Qualit\u00e4t der medizinischen Versorgung nieder. <\/p>\n\n\n\n<p>Neben diesem klassischen \u00ablearning-by-doing\u00bb Effekt zeigen wir in einer eigenen empirischen Untersuchung im Bereich von Herzklappenersatzoperationen, dass hohe Fallzahlen mit zus\u00e4tzlichen Vorteilen f\u00fcr die Behandlungsqualit\u00e4t einhergehen (<a rel=\"noreferrer noopener\" aria-label=\" (\u00f6ffnet in neuem Tab)\" href=\"https:\/\/onlinelibrary.wiley.com\/doi\/full\/10.1002\/hec.3505\" target=\"_blank\">Van Gestel et al., 2017<\/a>).   Zum einen haben Spit\u00e4ler mit hohen Fallzahlen in der Regel Skalenvorteile gegen\u00fcber kleineren Spit\u00e4lern. Diese zeigen sich beispielsweise in einer besseren technischen Ausstattung, mehr Personal und standardisierten Prozessen. Zum anderen verstreicht in gr\u00f6sseren Spit\u00e4lern weniger Zeit zwischen Eingriffen, wodurch die gelernten F\u00e4higkeiten der behandelnden \u00c4rzte weniger stark \u00abeinrosten\u00bb und stets mit zus\u00e4tzlichen Behandlungen weiter trainiert werden.<\/p>\n\n\n\n<p>Vor\ndiesem Hintergrund sind die aktuellen Zentralisierungsbestrebungen des Kantons\nSt. Gallen \u2013 K\u00fcnftig sollen nur noch an vier von den neun vorhandenen\nSpitalstandorten station\u00e4re Leistungen angeboten werden \u2013 durchaus zu begr\u00fcssen.\nAuch die Einf\u00fchrung von Mindestfallzahlen f\u00fcr bestimmte Eingriffe durch die\nKantone scheint ein Schritt in die richtige Richtung zu sein. Trotzdem werden auch\nheute noch Kleinspit\u00e4ler gebaut, wie der letztj\u00e4hrige Volksentscheid im Kanton Appenzell\nInnerhoden verdeutlicht. \u00dcber den politischen und \u00f6konomischen Sinn oder Unsinn\nsolcher Entscheide kann man sicher gerne streiten \u2013 f\u00fcr die Behandlungsqualit\u00e4t\njedenfalls gilt: \u00abthe bigger, the better\u00bb.<\/p>\n\n\n\n<p><em><strong>Dr. To<\/strong><\/em><strong><em>bias M\u00fcller<\/em><\/strong><em> ist wissenschaftlicher Mitarbeiter der Fachstelle Gesundheits\u00f6konomische Forschung am WIG.<\/em><\/p>\n\n\n\n<p><strong>Referenzen<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Christen, A. &amp; Keating, G.\n(2013).&nbsp;Gesundheitswesen Schweiz 2013: Der Spitalmarkt im Wandel. Credit Suisse, Global Research.<\/p>\n\n\n\n<p>Gaynor, M., Seider, H., &amp; Vogt, W. B. (2005). The volume-outcome\neffect, scale economies, and learning-by-doing. American Economic Review,\n95(2), 243-247.<\/p>\n\n\n\n<p>Mesman, R., Westert, G. P., Berden, B. J.,\n&amp; Faber, M. J. (2015). Why do high-volume hospitals achieve better\noutcomes? A systematic review about intermediate factors in volume\u2013outcome\nrelationships. Health Policy, 119(8), 1055-1067.<\/p>\n\n\n\n<p>Van Gestel, R., M\u00fcller, T., &amp; Bosmans,\nJ. (2017). Does my high blood pressure improve your survival? Overall and subgroup learning curves in health. Health economics, 26(9),\n1094-1109.<\/p>\n<div class=\"pt-sm\">Schlagw\u00f6rter: <a href=\"http:\/\/blog.zhaw.ch\/gesundheitsoekonomie\/tag\/tobias-mueller\/\">Tobias M\u00fcller<\/a><br><\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Von Tobias M\u00fcller Mit mehr als 300 Spit\u00e4lern, Reha- und Psychiatriekliniken hat die Schweiz eine der h\u00f6chsten Spitaldichten der Welt. Die hohe Dichte bringt offenkundige Vorteile bei der Erreichbarkeit: So erreichen trotz der teilweise schwierigen Topografie 94% der Bev\u00f6lkerung ein Allgemeinspital innerhalb von 15 Autofahrminuten. 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